FisioGuia Manual de Consulta

📌 Base Legal: Portaria CREFITO-3 nº 185/2022

📄 Diretrizes do exercício profissional do fisioterapeuta no âmbito hospitalar – Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da 3ª Região.

✅ Atribuições Privativas e Competências Exclusivas

Atribuição / Competência	Base Legal (Artigo)
Autonomia para alterar/ajustar parâmetros da ventilação mecânica, corrigir assincronias e realizar ajustes visando preservar ou restaurar a integridade do sistema cardiorrespiratório.	Art. 1º e Parágrafo único do Art. 3º
Prescrição e acompanhamento de exercícios terapêuticos e treinamento da musculatura respiratória durante o desmame.	Art. 3º
Prescrição de cinesioterapia/exercício terapêutico objetivando recuperação da capacidade física.	Art. 4º
Decisão sobre quando iniciar a mobilização precoce e quais recursos utilizar (prancha ortostática, cicloergômetro, faixas elásticas, realidade virtual, etc.).	Art. 5º
Determinar sedestação à beira do leito, ortostase, marcha estacionária e com deslocamento, inclusive com paciente intubado.	Art. 6º
Processo de desmame ventilatório (prerrogativa do fisioterapeuta).	Art. 9º
Indicar, contraindicar, instalar e interromper a ventilação não invasiva (VNI).	Art. 16
Utilização de tecnologias assistivas para restaurar, desenvolver e conservar a capacidade física e funcional.	Art. 18
Elaboração do diagnóstico fisioterapêutico, instituir e aplicar o plano de tratamento e conceder alta fisioterapêutica.	Art. 28

🔄 Atribuições Compartilhadas / Permitidas (não privativas)

Atribuição / Atividade	Base Legal (Artigo)	Observação
Observar e corrigir a pressão do balonete da cânula orotraqueal durante o atendimento.	Art. 8º	Permitido, mas não é atribuição privativa.
Aspiração traqueal e/ou de vias aéreas superiores durante o atendimento, se necessário.	Art. 13	Exceto quando não houver prognóstico funcional.
Compor equipe de transporte intra ou extra-hospitalar quando paciente necessitar de suporte ventilatório.	Art. 15	Profissional exclusivo da equipe de transporte.
Iniciar primeiros socorros básicos em caso de parada cardiorrespiratória durante atendimento ou como primeiro profissional a perceber.	Art. 11	Salvo conduta definida em cuidados paliativos documentada.

❌ Atividades que NÃO são atribuições do Fisioterapeuta

Atividade / Procedimento	Base Legal (Artigo)	Justificativa
Montagem de ventiladores, troca de reservatórios, condensadores, copos coletores e circuitos dos ventiladores.	Art. 2º e 14	Responsabilidade do setor especializado (CME/Serviço de Controle de Infecção).
Decanulação e troca de cânula traqueal.	Art. 7º	Procedimento não atribuído ao fisioterapeuta.
Realizar curativos.	Art. 10	Atribuição de enfermagem.
Troca da fixação de cânulas orotraqueais e de traqueostomias.	Art. 10	Atribuição de enfermagem.
Auxiliar e/ou acompanhar broncoscopia, endoscopia e traqueostomia.	Art. 10	Procedimentos médicos.
Armazenamento, distribuição, recolhimento, processamento e desinfecção de materiais de uso respiratório.	Art. 14	Responsabilidade do setor especializado.
Administrar medicamentos inalatórios.	Art. 21	Atribuição de enfermagem ou equipe médica.
Realizar punção para gasometria arterial.	Art. 17	Procedimento de enfermagem ou médico.
Diagnóstico de morte encefálica.	Art. 20	Exclusividade médica.

📌 Fonte: Portaria CREFITO-3 nº 185, de 18 de agosto de 2022 – Disponível em: https://crefito3.org.br/dsn/pdfs/2022/08/diretrizes-profissao-ambito-hospitalar.pdf

📌 Síntese de 32 Diretrizes Clínicas (Plater et al., 2024)

📄 As 27 declarações abaixo representam uma síntese das melhores recomendações baseadas em evidências para a fisioterapia em ambiente hospitalar (pacientes internados). Foram organizadas por áreas de atuação e incluem um nível de confiança baseado no número de diretrizes que as suportam e na qualidade da evidência.

🫁 Cardiorrespiratório (12 diretrizes)

#	Recomendação	Confiança
1	Exercícios de baixa intensidade devem ser oferecidos a pacientes com doença pulmonar crônica durante a internação, com orientações para progressão ou acompanhamento após alta.	Baixa
2	Exercícios de baixa intensidade devem ser oferecidos a pacientes com doença cardíaca durante a internação, com orientações para progressão ou acompanhamento.	Forte
3	Pacientes com risco de retenção de secreções devem ser avaliados por um fisioterapeuta.	Moderada
4	Técnicas de desobstrução brônquica devem ser fornecidas de acordo com a preferência do paciente.	Moderada
5	O tosse assistida (cough assist) deve estar disponível para pacientes com pico de fluxo expiratório < 270 L/min que não conseguem eliminar secreções.	Moderada
6	Pacientes ventilados mecanicamente devem iniciar um programa de mobilização precoce após 24 horas de estabilidade.	Moderada
7	Pacientes de alto risco ou criticamente enfermos devem ser monitorados continuamente durante o exercício.	Forte
8	Massagem, compressas frias e técnicas de relaxamento podem ser usadas para reduzir a dor procedimental.	Baixa
9	Otimização do sono, comunicação e reorientação devem ser usadas para reduzir o delirium na UTI.	Baixa
10	Incluir avaliação subjetiva e objetiva para trombose venosa profunda (TVP) na avaliação de pacientes imobilizados.	Moderada

👴 Maiores de 65 anos (4 diretrizes)

#	Recomendação	Confiança
11	Todo paciente internado com mais de 65 anos deve ser avaliado quanto à fragilidade e risco de quedas (incluindo avaliação de equilíbrio e mobilidade) e registrar se o paciente faz uso de anticoagulantes.	Baixa
12	Todo paciente com risco de quedas acima de 65 anos deve receber um programa de atividade física durante a internação e ser encaminhado para acompanhamento se o risco persistir.	Forte

🔪 Cirúrgico (9 diretrizes)

#	Recomendação	Confiança
13	Fisioterapia pré-operatória deve estar disponível para todos os pacientes submetidos a cirurgias eletivas que impactarão sua mobilidade ou função cardiorrespiratória.	Moderada
14	A fisioterapia pré-operatória deve incluir avaliação de risco, educação e preparação para o período pós-operatório.	Baixa
15	A fisioterapia pós-operatória deve ser iniciada no 1º dia após a cirurgia.	Forte
16	A fisioterapia pós-operatória deve focar no alcance de metas funcionais, maximizando a função, mobilizando e fornecendo exercícios gerais e específicos para a cirurgia realizada.	Moderada
17	Para amputados, o tratamento deve incluir terapia compressiva e descarga precoce com prótese (pilar/PPAMaid).	Baixa
18	Para pacientes com fratura de quadril, é necessária uma avaliação completa da mobilidade prévia e atual, capacidade de exercício, equilíbrio, fatores contribuintes e risco de quedas.	Baixa

🧠 Neurológico / Reabilitação (6 diretrizes)

#	Recomendação	Confiança
19	Pacientes internados com condições neurológicas/de reabilitação devem ser avaliados por um fisioterapeuta e a intervenção iniciada dentro de 24–48 horas do início ou assim que o paciente estiver clinicamente estável.	Forte
20	A rotina diária do paciente em reabilitação deve ser organizada para permitir 3 horas diárias de reabilitação ativa conforme tolerado (fisioterapia equilibrada com outras intervenções).	Baixa
21	Pacientes em reabilitação devem ser avaliados usando medidas de desfecho padronizadas e testes específicos para anormalidades de marcha, equilíbrio, fraqueza e função, e monitorados para desenvolvimento de complicações (espasticidade, contratura, negligência, dor, subluxação).	Moderada
22	Para pacientes neurológicos/em reabilitação, o treinamento funcional repetitivo orientado a metas deve ser o foco do tratamento. Outros recursos e terapias adjuvantes podem ser usados para facilitar o treinamento/reabilitação.	Forte
23	Para pacientes neurológicos/em reabilitação, a aptidão cardiovascular deve ser avaliada, e a reabilitação deve incluir exercícios de grandes grupos musculares de baixa intensidade, visando 20 minutos, 3 vezes por semana.	Moderada

📤 Planejamento de Alta e Outros

#	Recomendação	Confiança
24	Os recursos de adaptação devem ser cuidadosamente considerados junto ao paciente e à família/cuidador quanto à sua capacidade de proporcionar independência a curto prazo.	Moderada
25	Pacientes, familiares e cuidadores devem receber educação e suporte para apoiar o estabelecimento de metas terapêuticas.	Moderada
26	O planejamento da alta para pacientes com necessidades sociais, de reabilitação ou de equipamentos contínuas deve começar a partir da admissão.	Moderada
27	O planejamento da alta/transferência de cuidado deve incluir avaliação ambiental, educação do paciente/cuidador/família, fornecimento de equipamentos e organização de acompanhamento alinhado com os objetivos do paciente.	Forte

📌 Observações: A confiança das recomendações foi classificada com base no número de diretrizes que as suportam e na qualidade da evidência atribuída pelos grupos elaboradores.

📋 Valores Adulto

Parâmetro	Faixa Normal	Observações
Frequência Cardíaca	60–100 bpm	Bradicardia < 60 \| Taquicardia > 100
Frequência Respiratória	12–18 irpm	>20 taquipneia
Pressão Arterial	Sistólica < 120, Diastólica < 80	Ótima <120/80 mmHg
Temperatura	36,5°C – 37,2°C	Oral/axilar
SpO₂	95% – 100%	Ar ambiente

📌 Fonte: Cleveland Clinic

📊 Tabela Pediátrica

Faixa Etária	FC (bpm)	FR (irpm)	PAS (mmHg)	PAD (mmHg)
Recém-nascido (0-28d)	100–205	30–60	67–84	35–53
Lactente (1-12m)	100–180	25–50	72–104	44–65
Pré-escolar (1-5a)	80–140	20–30	86–106	54–70
Escolar (6-12a)	70–115	16–22	94–122	58–78
Adolescente (13-18a)	60–100	12–20	100–132	64–82

💡 SpO₂ ≥95% | Temperatura axilar 36,5–37,5°C. Fonte: PedsCases.com

📌 Vasopressores e Inotrópicos

Fármaco	Dose usual	Receptores / Ação	Indicações principais	Observações / Efeitos adversos
Norepinefrina (Levophed®)	1 – 100 mcg/min	α1 > β1	Choque séptico (1ª linha)	Isquemia periférica, necrose cutânea
Fenilefrina (Neosynephrine®)	Bolus: 0,05‑0,5 mg a cada 10‑15 min Infusão: 40‑360 mcg/min	α1	Hipotensão periprocedimento, taquiarritmias, estenose aórtica crítica	Bradicardia reflexa, isquemia periférica
Epinefrina	1 – 40 mcg/min	α1 = β1 = β2	Pós-PCR, anafilaxia, choque séptico grave, choque cardiogênico	Taquiarritmias, isquemia periférica
Vasopressina	0,04 U/min (sem titulação usual)	V1, V2, V3	Choque séptico (2ª linha), insuficiência cardíaca direita	Hiponatremia, bradicardia
Dopamina	2 – 20 mcg/kg/min	Dopaminérgico (1‑5) > β1 (5‑10) > α1 (>10)	Hipotensão, choque cardiogênico	Taquiarritmias, isquemia periférica
Dobutamina	2,5 – 20 mcg/kg/min	β1 >>> β2	Choque cardiogênico (aumenta contratilidade)	Vasodilatação → hipotensão, taquicardia, taquifilaxia
Milrinona	0,375 – 0,75 mcg/kg/min	Inibidor da PDE-3	Choque cardiogênico (vasodilatador + inotrópico)	Hipotensão, clearance renal (ajustar na IR)

💊 Sedativos e Ansiolíticos

Fármaco	Dose	Classe / Mecanismo	Metabolismo	Efeitos adversos / Observações
Propofol	5 – 150 mcg/kg/min	Agonista GABA	Hepático e renal (menor)	Hipotensão grave, bradicardia, hipertrigliceridemia, síndrome da infusão do propofol (rara). Monitorar triglicérides e CK
Dexmedetomidina (Precedex®)	0,1 – 1,5 mcg/kg/h	Agonista α2 central	Hepático	Hipotensão, bradicardia
Midazolam (Dormonid®)	Bolus: 0,5‑5 mg Infusão: 0,25‑5 mg/h (sem dose máxima)	Benzodiazepínico	Hepático e renal	Hipotensão, risco de abstinência se uso prolongado
Lorazepam (Lorax®)	Bolus: 0,5‑10 mg Infusão: 0,5‑5 mg/h	Benzodiazepínico	Hepático	Hipotensão; veículo propilenoglicol → acidose metabólica com ânion gap elevado
Cetamina (Ketalar®)	Bolus: 1‑2 mg/kg Infusão: iniciar 0,2 mg/kg/h, titular 0,1 a cada 15 min	Antagonista NMDA	Hepático	Delírio, alucinações (cuidado em psiquiátricos), hipertensão, taquicardia. Pré-tratar com glicopirrolato 0,4 mg IV para evitar sialorreia

💊 Analgésicos

Fármaco	Dose	Metabolismo	Efeitos adversos / Observações
Fentanil	Bolus: 25‑100 mcg Infusão: 25‑400 mcg/h	Hepático	Hipotensão, síndrome serotoninérgica, rigidez torácica (altas doses)
Morfina	Bolus: 1‑5 mg a cada 1‑2h se necessário Infusão: 1‑5 mg/h	Hepático e renal	Hipotensão acentuada, prurido, constipação; evitar em IR
Hidromorfona (Dilaudid®)	Bolus: 0,25‑1 mg a cada 1‑2h Infusão: 0,5‑3 mg/h	Hepático	Hipotensão, depressão respiratória, prurido

💊 Antiarrítmicos

Fármaco	Dose	Indicações principais	Efeitos adversos / Observações
Adenosina	6 – 12 mg IV em bolus rápido (flush) – pode repetir	TVPS (taquicardia supraventricular paroxística)	Bloqueio AV transitório; meia‑vida de 10 segundos. Monitorização contínua obrigatória
Amiodarona	ACLS: 300 mg IV em bolus Não emergencial: 150 mg em 10 min → 0,5 mg/min	TV/FV, FA	Menos hipotensão que outros. Toxicidade pulmonar, ocular, tireoidiana no uso crônico. Cuidado se anticoagulação inadequada
Diltiazem	Bolus: 10‑20 mg a cada 15 min (x2) Infusão: 5‑15 mg/h	FA, Flutter, TVPS	Bradicardia, hipotensão. Evitar em IC com fração de ejeção reduzida (HFrEF)
Lidocaína	ACLS: 1 mg/kg Infusão: 1‑4 mg/min	TV	Bradicardia, bloqueio cardíaco. Seguro em HFrEF. Monitorizar níveis se uso >24h
Procainamida	15 mg/kg em 30 min → 1‑6 mg/min	TV, FA refratária	Bradicardia, hipotensão, lúpus induzido por droga, citopenias

💊 Anti‑hipertensivos

Fármaco	Classe / Mecanismo	Dose	Indicações principais	Efeitos adversos / Observações
Esmolol	Betabloqueador (β1 seletivo)	Bolus: 1 mg/kg em 30s Infusão: 50‑300 mcg/kg/min (máx 300)	Dissecção aórtica, emergência hipertensiva	Bradicardia, hipotensão. Cautela em HFrEF
Nicardipina	Bloqueador de canal de cálcio (CCB)	Infusão: 5‑15 mg/h (máx 15)	Emergência hipertensiva	Bradicardia, hipotensão. Evitar em HFrEF
Nitroprussiato de sódio (Nipride)	Doador de NO – vasodilatador arterial e venoso	0,3 mcg/kg/min; titular a cada 2 min até máx 10 mcg/kg/min	Emergência hipertensiva, edema agudo de pulmão, HFrEF (reduz pós‑carga)	Hipotensão, toxicidade por cianeto. Contraindicado em IR e insuficiência hepática
Nitroglicerina (Tridil)	Doador de NO – vasodilatação venosa > arterial e coronariano	Iniciar 0,25 mcg/kg/min, titular a cada 15 min (máx 10)	Angina refratária, edema agudo de pulmão, emergência hipertensiva	Hipotensão, cefaleia, palpitações. Contraindicado em insuficiência cardíaca direita grave e uso concomitante de inibidores da PDE‑5

📌 A maioria das drogas possui protocolos institucionais e deve ser titulada com monitorização hemodinâmica contínua. Doses descritas são para adultos em ambiente de terapia intensiva. Consulte sempre a prescrição médica e as diretrizes locais.

📌 Por que aspirar?

📄 A aspiração traqueal remove secreções (muco) da cânula de traqueostomia, mantendo a via aérea pérvia, melhorando a respiração e reduzindo o risco de infecção pulmonar. A falta de aspiração adequada é uma das principais causas de infecção em pessoas com traqueostomia.

🛠️ Materiais Necessários

Material	Especificação
Aspirador (portátil ou de parede)	Com regulador de vácuo
Sondas de aspiração (cateteres)	Nº 14 ou 16 para adultos
Luvas de procedimento estéreis	Descartáveis
Solução fisiológica (SF 0,9%)	Para instilação e lavagem
Seringa de 5 mL ou lavagem estéril pronta	Para instilar SF

🖼️ Materiais necessários

📋 Passo a Passo – Aspiração Traqueal

🧼

1. Higienize as mãos
Lave com água e sabão por pelo menos 20 segundos, esfregando entre os dedos e sob as unhas. Seque com papel toalha. Use papel para fechar a torneira. Alternativa: use álcool em gel 70% e deixe secar ao ar.

🖼️ Técnica de lavagem das mãos

🧪

2. Prepare e teste o cateter
Calce as luvas estéreis. Abra a embalagem da sonda de aspiração sem tocar na ponta que será inserida na traqueostomia. Com a mão dominante, enrole o corpo da sonda de forma organizada para facilitar o manuseio. Conecte a extremidade da sonda ao tubo do aspirador (chicote). Obstrua totalmente o chicote conectado à rede de vácuo (com a mão não dominante) e solte rapidamente para verificar se há sucção adequada.

🖼️ Teste do vácuo (substitua a URL)

💧

3. Prepare o paciente e instile soro
Eleve a cabeceira 30-45°. Peça 3‑4 respirações profundas se possível. Instile 3‑5 mL de soro fisiológico na cânula de traqueostomia para estimular tosse e umedecer mucosas - se julgar necessário.

🖼️ Instilação de soro fisiológico

🔄

4. Insira a sonda e aspire
Insira suavemente até sentir resistência (cerca de 10‑12 cm). Aspire com movimento circular, retirando lentamente (máx. 10 segundos). ⚠️ Nunca aspire por mais de 10 segundos seguidos.

🖼️ Aspiração com movimento circular

🌬️

5. Permita o paciente respirar
Peça para respirar fundo 3‑4 vezes entre as aspirações (se possível). Lave a sonda com uma ampola de água filtrada e, se necessário. Repita o processo caso necessário.

🖼️ Limpeza da sonda entre aspirações

✅

Após o procedimento:
Descarte a sonda conforme resíduo infectante. Recoloque o oxigênio suplementar se houver prescrição. Observe cor, odor e consistência das secreções – secreção amarelo‑esverdeada com odor fétido sugere infecção.

⚠️ Lembre‑se: Sempre confirme o tipo de cânula (fenestrada ou não, com balonete ou sem) e siga as orientações específicas da equipe de saúde. O cuidado individualizado é essencial.

📌 Indicações e Contraindicações (VNI)

Indicações principais	Contraindicações (VERMELHO = ABSOLUTAS)
DPOC exacerbado com hipercapnia	Parada cardiorrespiratória / instabilidade hemodinâmica
Edema agudo de pulmão cardiogênico	Falência de via aérea / rebaixamento grave (Glasgow < 8)
Insuficiência respiratória hipercápnica	Vômitos incoercíveis, sangramento GI ativo
Hipoxemia refratária em imunocomprometidos	Deformidade facial / trauma craniofacial grave
Desmame de VM / pós-extubação	Obstrução fixa de vias aéreas superiores
	Pneumotórax não drenado

⚙️ Parâmetros Iniciais (BIPAP/CPAP)

Modo	Configuração sugerida	Ajustes
EPAP/IPAP (BIPAP)	EPAP: 4-6 cmH₂O \| IPAP: 8-12 cmH₂O	↑ gradiente pressão para ↑ VC
CPAP	5-10 cmH₂O (Edema agudo pulmonar)	Titular conforme SpO₂ >90%
FiO₂	Iniciar 40-60%	Ajustar para SpO₂ 88-92% (DPOC) ou >94% (outros)
Frequência de suporte	10-14 ipm (modo espontâneo/timed)	Evitar assincronia

📐 Calculadora HACOR (preditor de falência da VNI)

FC (bpm)

pH

Glasgow (GCS)

PaO₂/FiO₂

FR (irpm)

📊 Fonte: Roca O. et al. (2019). An Index Combining Respiratory Rate and Oxygenation to Predict Outcome of Nasal High-Flow Therapy. Am J Respir Crit Care Med.

📌 Indicações e Contraindicações (CNAF)

Indicações principais	Contraindicações / Precauções
Insuficiência respiratória hipoxêmica (pneumonia, COVID-19)	Instabilidade hemodinâmica (PAS < 90 mmHg, vasopressores em altas doses)
Pós-extubação – prevenção de falência	Rebaixamento do nível de consciência (Glasgow < 8)
Edema agudo de pulmão cardiogênico (como alternativa à VNI)	Obstrução grave de vias aéreas superiores
Hipoxemia leve a moderada com FR > 24 ipm	Pneumotórax não drenado
Pré-oxigenação para intubação	Falência respiratória hipercápnica não tolerada (exacerbação de DPOC grave)

📌 A CNAF oferece fluxo de até 60 L/min, FiO₂ ajustável de 21 a 100%, com aquecimento e umidificação.

📊 Calculadora ROX (preditor de sucesso da CNAF)

SpO₂ (%)

FiO₂ (%)

FR (irpm)

Tempo

🧼 Desinfecção de Alto Nível (Tubo Vermelho)

	1. Conecte o tubo de desinfecção vermelho Conecte o tubo vermelho no lado azul do aparelho e a outra extremidade na saída de ar (lado vermelho) da câmara umidificadora.
	2. Conecte a tampa azul do filtro Encaixe a tampa azul no lado direito da câmara (entrada de ar) para vedar o sistema.
	3. Inicie o ciclo de desinfecção Ligue o aparelho e segure o botão liga/desliga por 3 segundos. O ciclo dura 55 minutos (aquecimento da saída a no mínimo 87°C por 30 minutos).

✅ Finalização: Após o término (display mostrar '0'), desligue o aparelho. A desinfecção está completa. Remova o tubo de desinfecção e coloque uma capa de armazenamento limpa.

🔁 Procedimento recomendado para desinfecção térmica de circuitos e câmaras (AIRVO™ e similares).

⚕️ Parâmetros Iniciais

Parâmetro	Configuração Inicial	Observação
Volume Corrente (VC)	6-8 mL/kg Peso Ideal	SDRA: 4-6 mL/kg, Platô <30
Frequência Respiratória	12-16 ipm	Ajustar para pH >7,20
PEEP	5-8 cmH₂O	Titular conforme ARDSnet
FiO₂	40-60%	SpO₂ 88-95%

📐 Calculadora de Volume Corrente Ideal

Sexo

Altura (cm)

mL/kg alvo

📌 Fórmula: Homem = 50 + 0.91×(altura-152.4); Mulher = 45.5 + 0.91×(altura-152.4). Fonte: StatPearls (2024).

📋 Valores de Referência (Cleveland Clinic)

Parâmetro	Valor Normal	Unidade
pH	7,35 – 7,45	-
PaO₂	75 – 100	mmHg
PaCO₂	35 – 45	mmHg
HCO₃⁻	22 – 26	mEq/L

🔍 Análise Rápida da Gasometria

pH

PaCO₂ (mmHg)

HCO₃⁻ (mEq/L)

PaO₂ (mmHg)

📌 Fonte: Cleveland Clinic – Arterial Blood Gas

📌 Sobre o 4AT

📄 O 4AT (4 A's Test) é um instrumento de rastreio rápido para delirium e comprometimento cognitivo, desenvolvido por MacLullich et al. (2011). É recomendado por múltiplas diretrizes internacionais e utilizado como ferramenta padrão em vários países. Leva cerca de 2 minutos para ser aplicado e não requer treinamento especial.[reference:0][reference:1]

📋 Itens da Escala e Pontuação

Item	Avaliação	Pontos
1. Nível de Alerta Observe o paciente. Se dormindo, tente acordar com fala/toque suave no ombro. Peça para dizer nome e endereço.	Normal (totalmente alerta, sem agitação, durante toda avaliação)	0
	Sonolência leve por < 10 segundos após acordar, depois normal	0
	Claramente anormal (sonolência acentuada, agitação, hiperatividade)	4
2. AMT4 Perguntar: idade, data de nascimento, local (nome do hospital/edifício), ano atual.	Sem erros	0
	1 erro	1
	2 ou mais erros / impossível avaliar	2
3. Atenção "Diga os meses do ano de trás para frente, a partir de dezembro." (permitida uma ajuda inicial).	Acerta 7 meses ou mais	0
	Começa mas acerta < 7 meses / recusa a começar	1
	Impossível avaliar (sonolento, desatento, não consegue começar)	2
4. Mudança Aguda ou Curso Flutuante Evidência de mudança significativa ou flutuação no nível de alerta, cognição ou outra função mental (ex.: paranoia, alucinações) surgida nas últimas 2 semanas e ainda evidente nas últimas 24h. Requer informações de familiares, equipe ou prontuário.	Não	0
	Sim	4

📌 Interpretação padrão: Pontuação ≥ 4 sugere possível delirium (+/- comprometimento cognitivo). Pontuação 1 a 3 sugere possível comprometimento cognitivo. Pontuação 0 indica que delirium ou comprometimento cognitivo grave são improváveis (mas delirium ainda possível se o item 4 não pôde ser adequadamente avaliado).[reference:2][reference:3]

📋 Critérios Gerais de Segurança (UTI / VM)

Categoria	Critério / Parâmetro	Valor de Referência / Condição
Cardiovascular	Frequência Cardíaca (FC)	40 – 130 bpm (evitar extremos)
	Pressão Arterial Sistólica (PAS)	90 – 200 mmHg
	Pressão Arterial Média (PAM)	≥ 65 mmHg
	Estabilidade hemodinâmica	Sem necessidade de aumento de droga vasoativa nas últimas 2h
	Arritmias / Isquemia miocárdica	Ausentes no momento da mobilização
Respiratório	Frequência Respiratória (FR)	5 – 40 ipm (ideal < 35)
	Saturação periférica (SpO₂)	> 88% (ideal ≥ 90%)
	FiO₂	< 0,6 (60%)
	PEEP	< 10 cmH₂O
Neurológico	Pressão Intracraniana (PIC)	Não elevada (se monitorizada)
	Nível de consciência	Não comatoso; capaz de seguir comandos simples (ou RASS ≥ -2)
	Agitação	Ausente ou controlada
Ortopédico	Fraturas instáveis	Não devem ser mobilizadas sem estabilização prévia

📚 Fonte: Lima LO, et al. Safety criteria to start early mobilization in intensive care units. Systematic review. Rev Bras Ter Intensiva. 2017;29(4):509-519. doi: 10.5935/0103-507X.20170076 – PMC5764564.

🩸 Critérios Hematológicos (Pacientes Oncológicos / Onco-Hematológicos)

Parâmetro	Valor / Nível	Recomendação para Mobilização / Atividade
Plaquetas (×10⁹/L)	< 10	Atividade limitada a deambulação essencial com assistência, exercícios leves em leito; considerar transfusão antes
	10 – 20	Exercícios sem resistência, sem esforço excessivo; deambular se paciente estável
	20 – 40	Resistência leve permitida (banda elástica leve), monitorar sinais de sangramento
	40 – 50	Atividade aeróbica leve (bicicleta estacionária), evitar impacto
	> 50	Atividades moderadas permitidas; > 80 exercícios vigorosos com proteção
Hemoglobina (g/L)	< 70	Contraindicação formal para mobilização; aguardar transfusão ou reavaliar risco-benefício
	70 – 80	Mobilização com cautela, monitorar sinais de intolerância (dispneia, tontura, fadiga excessiva)
	> 80	Mobilização progressiva conforme tolerância, monitorar sintomas
Neutrófilos (×10⁹/L)	< 0,5 – 1,0	Não contraindica mobilização per se. Foco em prevenção de infecção: uso de máscara, higienização, evitar aglomerações, sessões individuais
Neutrófilos (×10⁹/L)	Febre / Infecção ativa	Suspender ou reduzir intensidade, manter apenas atividades leves em leito se clinicamente estável

📚 Fonte: Houston JL, Boyd K, Cavalheri V, et al. What are safe hemoglobin, neutrophil and platelet counts for people with hematological malignancies to participate in exercise and activities of daily living: a scoping review. Support Care Cancer. 2025;33(7):605. doi: 10.1007/s00520-025-09612-5 – PMC12182480.

⚠️ Observações Importantes

Decisão compartilhada: A mobilização precoce deve ser individualizada, considerando o quadro clínico global, não apenas valores laboratoriais isolados.
Monitoramento contínuo: Avaliar sinais de intolerância (dispneia, queda da SpO₂ > 5%, alteração hemodinâmica, tontura, sangramento ativo).
Equipe multiprofissional: A decisão de mobilizar pacientes com critérios limítrofes deve envolver fisioterapeuta, enfermagem e equipe médica.
Contraindicações absolutas adicionais: Instabilidade de fraturas, hemorragia ativa não controlada, PIC elevada não tratada, instabilidade hemodinâmica refratária.

🩺 A prescrição segura da mobilização precoce é multifatorial e deve ser ajustada diariamente conforme evolução clínica.

📌 Critérios de Segurança para Mobilização

📄 Fonte: Brigham and Women's Hospital, Department of Rehabilitation Services. Standard of Care: Cardiac. 2019.

⚠️ Contraindicações Absolutas para Mobilização

Instabilidade hemodinâmica – PAS < 90 mmHg ou necessidade de vasopressores em doses crescentes
Arritmias não controladas – TV sustentada, FA com resposta ventricular rápida (>120 bpm) não controlada
Isquemia ativa – Angina instável ou alterações isquêmicas no ECG
Miocárdio agudo – Paciente em “ruling out” para IAM (aguardar 3 conjuntos de enzimas e estabilização)
Hipotensão ortostática sintomática – Queda da PAS > 20 mmHg com tontura ou náusea
Hipoxemia grave – SpO₂ < 88% mesmo com O₂ suplementar (ou < 90% em cardiopatas)

⚠️ Precauções e Limitações Específicas

Condição / Procedimento	Precaução / Recomendação
Pós-operatório de cirurgia cardíaca (esternotomia)	Precauções esternais por 12 semanas: não levantar > 5 kg, evitar empurrar/puxar excessivo, evitar torção de tronco, log roll para sair do leito, usar travesseiro para tossir/espirrar. Literatura atual sugere que restrições excessivas podem piorar desfechos funcionais.
Pós-operatório de cirurgia cardíaca (esternotomia)	Pacientes com múltiplos fatores de risco para deiscência esternal: uso de artéria mamária interna, obesidade mórbida, DM mal controlado, osteoporose, reoperação. Seguir precauções rigorosamente.
Cateterismo cardíaco (via femoral)	Repouso no leito com perna estendida por 6‑8 horas. Verificar ausência de hematoma ou dor antes de mobilizar.
Marca‑passo definitivo (PPM) / CDI	Membro superior ipsilateral: sem elevação > 90° ou exercício terapêutico por 4‑6 semanas. Uso funcional permitido, sem carga > 2‑5 kg.
Dispositivo de assistência ventricular (Impella femoral / IABP)	Geralmente restrito ao leito. Se permitido, evitar flexão do quadril > 70° no lado da cannulação.
Cateter de artéria pulmonar (Swan‑Ganz)	Mobilização permitida com orientação da equipe. Evitar elevação do ombro ipsilateral > 90° se o cateter estiver fixado nesse lado.

🩺 Avaliação da Tolerância ao Exercício

Teste	Descrição	Interpretação Clínica
Teste de Caminhada de 6 Minutos (6MWT)	Padronizado, paciente auto‑paced. Registrar distância (metros), SpO₂, FC, RPE (Borg 0‑10) a cada 2 min, PA pré e pós.	Distância normal prevista (Gibbons et al.): para idade e sexo (calculadora automática disponível em Excel). Em ICC: < 300 m → maior mortalidade. < 536 pés (≈163 m) → maior risco de readmissão em 30 dias. Em DPOC: correlaciona com qualidade de vida e prognóstico.
Teste de Caminhada de 2 Minutos (2MWT)	Alternativa para pacientes com baixa resistência. Normas por idade e sexo (Bohannon et al.).	Fornece ponto de partida para prescrição de exercícios intervalados.

📊 Escala de Esforço Percebido de Borg (0‑10) – Modificada

Percepção subjetiva do paciente (0 a 10)3

Nível leve a moderado – adequado para início de exercício.

📌 Alvo para exercício aeróbico: 3‑5/10 (leve a moderado). Para pacientes descondicionados ou pós‑evento agudo, iniciar com 2‑3/10 e progredir.

📝 Prescrição de Exercício para Paciente Cardiológico (fase hospitalar)

Componente	Recomendação Inicial	Progressão
Modo	Caminhada (principal); bicicleta estacionária ou restorator se disponível	Aumentar gradualmente o tempo antes de aumentar a intensidade
Intensidade	RPE 3‑5/10 (Borg); se FC disponível, 40‑60% da FC de reserva (ou 20‑30 bpm acima da repouso, se em uso de betabloqueador)	Após 1‑2 semanas de tolerância, progredir para RPE 4‑6/10
Duração	Intervalos de 3‑5 min de exercício + 1‑3 min de descanso, totalizando 10‑20 min por sessão	Aumentar a duração do intervalo (ex.: 7‑15 min com 2‑5 min de descanso) e depois o tempo total (15‑30 min)
Frequência	2‑4 sessões/dia, 5‑7 dias/semana	Consolidar 3‑4 sessões/dia

🔄 Recomendações de Alta e Encaminhamento

Encaminhar para Reabilitação Cardíaca ambulatorial antes da alta, sempre que indicado (IAM, CRM, valvoplastia, IC com FE < 35%, transplante).
Fornecer prescrição de exercício domiciliar baseada nos resultados do 6MWT (ex.: caminhar em casa com RPE 3‑5/10, em intervalos, evitando piora dos sintomas).
Educar sobre sinais de alerta (dor torácica, tontura, dispneia excessiva, palpitações) e quando parar a atividade.
Verificar contraindicações para direção pós‑cirurgia (não dirigir por 3‑4 semanas se houver risco de síncope ou se ainda em uso de opioides).

📌 Medicamentos de interesse (impacto na resposta ao exercício): Betabloqueadores reduzem a FC de pico – usar RPE como guia principal. Nitratos e diuréticos podem causar hipotensão postural. Anticoagulantes aumentam risco de sangramento em quedas – cuidado com equilíbrio.

📌 Critérios de Segurança para Mobilização Precoce

📄 Fonte: Protocolo Brasileiro de Fisioterapia Precoce para Pacientes após AVC no Ambiente Hospitalar – Força Tarefa Brasil de Reabilitação do AVC (endossado pela ABN e ABRAFIN).

🧠 Considerações Neurológicas

Critério	Condição	Conduta
Pressão intracraniana elevada (suspeita ou confirmada)	Com desvio da linha média ou rebaixamento do nível de consciência	⚠️ Contraindicação absoluta
	Com queixa de cefaleia intensa, náusea ou vômito em jato	⚠️ Contraindicação absoluta
	Assintomático, sem desvio de linha média, em uso de medicação	Contraindicação relativa – avaliar caso a caso
Convulsão	Pós-ictal imediato (até 30 min)	⚠️ Contraindicação absoluta
	Pós-ictal (após 30 min)	Contraindicação relativa – mobilizar com cautela
	Controle adequado com anticonvulsivantes, sem sequelas	Permitido
Déficits neurológicos flutuantes ou progressivos	Piora ≥ 2 pontos no NIHSS	⚠️ Contraindicação absoluta – investigar causa
Déficits neurológicos flutuantes ou progressivos	NIHSS estável ou melhorando	Permitido
Queixa de tontura, náusea ou vômito	Nas primeiras 24-48h do ictus	⚠️ Contraindicação absoluta (risco de deterioração)
Queixa de tontura, náusea ou vômito	Após 48h, sem piora neurológica	Contraindicação relativa – mobilizar com cautela

❤️ Considerações Cardiovasculares

Critério	Condição	Conduta
Pressão arterial (PA)	PAS < 90 mmHg ou > 220 mmHg PAD > 120 mmHg	⚠️ Contraindicação absoluta
Pressão arterial (PA)	PAS 90-220 mmHg, PAD ≤ 120 mmHg	Permitido (monitorar sinais de hipoperfusão)
Frequência cardíaca (FC)	FC < 40 ou > 120 bpm	⚠️ Contraindicação absoluta
Frequência cardíaca (FC)	FC 40-120 bpm	Permitido
Arritmias cardíacas instáveis	FA com resposta ventricular rápida não controlada, TV, etc.	⚠️ Contraindicação absoluta

🫁 Considerações Respiratórias e Outras

Critério	Condição	Conduta
Saturação periférica (SpO₂)	SpO₂ < 90% (ou < 88% para DPOC)	⚠️ Contraindicação absoluta
Frequência respiratória (FR)	FR > 30 ipm	⚠️ Contraindicação absoluta
Temperatura	Temperatura > 38,5°C	⚠️ Contraindicação absoluta
Hemorragia ativa / risco de sangramento	Nas primeiras 24h pós-trombólise, acesso femoral recente	⚠️ Contraindicação absoluta

📊 Calculadora do NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale)

⚠️ A NIHSS avalia a gravidade do AVC. Pontuação: 0-4 (leve), 5-15 (moderado), 16-20 (moderadamente grave), 21-42 (grave). Aplicar diariamente durante a internação.

1a. Nível de consciência

1b. Perguntas (mês/idade)

1c. Comandos (abrir/fechar olhos, apertar mão)

2. Olhar conjugado

3. Campos visuais

4. Paralisia facial

5a. MS esquerdo

5b. MS direito

6a. MI esquerdo

6b. MI direito

7. Ataxia de membros

8. Sensibilidade

9. Linguagem

10. Disartria

11. Extinção / Negligência

Pontuação NIHSS: --

📋 Fluxograma de Mobilização (fase hiperaguda e aguda)

Gravidade (NIHSS)	Quando começar	Duração da sessão	Frequência	Intensidade
Leve (0-7)	Após 24h do ictus Pode ir ao banheiro nas primeiras 24h se deambula independente	10-15 min	2-4x/dia	Moderada (Borg 10-13)
Moderado (8-15)	Entre 24-48h do ictus, após estabilização clínica	10 min	2-3x/dia	Leve a moderada (Borg 0-3)
Moderadamente grave (16-20)	Entre 24-48h, com cautela redobrada	≤ 10 min	2x/dia	Baixa (Borg ≤ 10)
Grave (21-42)	Entre 24-48h, priorizar estabilização; iniciar com exercícios leves no leito	5-10 min	1-2x/dia	Baixa (Borg 6-8)

📌 Observações importantes:

Não mobilizar nas primeiras 24h em pacientes com NIHSS > 7 (exceto deambuladores independentes).
Pacientes submetidos à trombólise ou trombectomia: aguardar tomografia de controle e liberação médica (risco de transformação hemorrágica).
Pacientes com trombectomia via femoral: aguardar 6h após remoção da bainha ou curativo compressivo.
Suspender a mobilização se: FC > 120 bpm sustentada, SpO₂ < 90%, queixa de dor torácica, tontura intensa, náusea, vômito, ou piora do nível de consciência.
Exercícios leves no leito (Borg 6-10): paciente fala durante o exercício, sem alteração significativa da FC e FR.

📋 Instrumentos de Avaliação Altamente Recomendados

Instrumento	Objetivo	Quando aplicar
NIHSS	Gravidade do AVC	Diariamente
Escala de Rankin modificada (ERm)	Independência funcional global	Admissão (prévio ao AVC) e alta hospitalar
Escala de Mobilidade Hospitalar (EMH)	Nível de mobilidade	Diariamente
Teste de Caminhada de 10 metros	Velocidade da marcha	Quando começar a andar e na alta

📌 Links úteis:
- Treinamento online gratuito para reabilitação em AVC: https://avc.encontrodigital.com.br/
- Certificação NIHSS e ERm: https://secure.bluecloud.net
- Associação Brasil AVC (manuais e vídeos): http://abavc.org.br/

📌 Parâmetros da NMES na Fraqueza Adquirida na UTI (ICUAW)

📄 Fonte: Papadopoulos M, et al. Therapeutic Applications of Neuromuscular Electrical Stimulation in Critical Care Patients. Hospital Chronicles. 2013;8(3):112-119.

Parâmetro	Recomendação / Faixa
Tipo de corrente	Corrente pulsada (bifásica assimétrica ou simétrica)
Frequência	35 – 100 Hz
Duração do pulso	300 – 400 μs (microssegundos)
Ciclo de trabalho	12 segundos ligado / 6 segundos descanso
Duração da sessão	30 – 60 minutos
Frequência semanal	5 – 7 dias por semana (diário ideal)
Intensidade	Até contração visível ou tolerância máxima do paciente
Eletrodos	Superficiais autoadesivos, posicionados sobre os ventres musculares (ex: quadríceps, tibial anterior)

🧠 Efeitos Clínicos Evidenciados

Preservação da massa muscular e prevenção da atrofia
Redução da incidência de polineuromiopatia do doente crítico (ICUAW)
Melhora da força muscular (avaliada pela escala MRC)
Efeito sistêmico: melhora da microcirculação e do consumo de oxigênio em músculos não estimulados

⚠️ Contraindicações: Marcapasso / desfibrilador implantado (uso com cautela), fraturas instáveis na região, trombose venosa profunda aguda, feridas abertas sobre os eletrodos.

📌 Parâmetros da TENS no Controle da Dor

📄 Fonte: Banerjee G, Johnson MI. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS): A potential intervention for pain management in India? Indian J Pain. 2013;27(3):132-141.

Tipo / Técnica	Frequência (pps)	Duração do pulso (μs)	Intensidade	Indicação / Mecanismo
Convencional (alta frequência, baixa intensidade)	50 – 200	50 – 200	Forte, porém confortável (parestesia)	Ativa Aβ → inibição segmentar da dor (Gate Control)
Acupuntura-like (AL-TENS) (baixa frequência, alta intensidade)	1 – 10	100 – 400	Contração muscular visível, desconforto tolerável	Ativa Aδ e fibras musculares → vias descendentes inibitórias (opioides)
Intensa TENS (alta frequência, alta intensidade)	50 – 200	100 – 400	Limiar de dor, suportável por curtos períodos	Ativa fibras Aδ → bloqueio antidrômico + mecanismos supraespinhais

⚙️ Parâmetros Gerais do Aparelho

Parâmetro	Faixa típica	Observação
Amplitude (corrente)	0 – 60 mA (carga)	Ajustada conforme tolerância e objetivo
Forma de onda	Bifásica assimétrica / simétrica	Reduz polarização tecidual
Duração da sessão	Convencional: 20‑60 min; AL-TENS / Intensa: 15‑30 min	Pode ser repetido ao longo do dia
Eletrodos	Autoadesivos (descartáveis) ou borracha com gel	Posicionar sobre área dolorosa, nervo periférico, raiz ou pontos de acupuntura

⚠️ Orientação prática: Para primeira utilização, iniciar com TENS convencional (alta frequência) sobre o local da dor. Ajustar intensidade para “forte, mas confortável”. O efeito é rápido e pode ser usado quantas vezes forem necessárias, com intervalos para evitar irritação cutânea.

🚫 Contraindicações Absolutas (gerais)

Pacientes com marcapasso cardíaco ou desfibrilador implantado (risco de interferência)
Cardiopatias instáveis / arritmias não controladas
Comprometimento cognitivo grave (incapacidade de compreender e ajustar o aparelho)

📍 Contraindicações Locais (não aplicar sobre)

Região / Condição	Motivo / Risco
Pescoço anterior / seio carotídeo	Hipotensão, espasmo laríngeo, reflexo vagal
Cabeça / olhos (via transorbital)	Aumento da pressão intraocular, risco em epilepsia
Abdome / pelve durante gravidez	Risco teórico de estimulação uterina (exceto TENS para dor lombar no parto)
Sobre feridas abertas, pele irritada, infectada ou com hemorragia recente	Risco de infecção, piora da lesão, sangramento
Áreas com trombose venosa profunda aguda ou varizes graves	Risco de deslocamento de trombo / embolia
Regiões com alteração de sensibilidade (alodinia, disestesia)	Risco de queimadura por intensidade inadequada
Sobre tecido isquêmico ou áreas de malignidade ativa	Risco de isquemia; contraindicação relativa em dor oncológica (avaliar caso a caso)
Regiões epifisárias em crianças	Risco teórico de interferência no crescimento ósseo

⚠️ Precauções Adicionais

Não utilizar durante a condução de veículos ou operação de máquinas pesadas (risco de distração ou movimentos involuntários)
Evitar em pacientes com epilepsia não controlada (aplicação na cabeça/pescoço é contraindicada)
Não submergir os eletrodos ou o aparelho em água
Cuidado com alergia a eletrodos ou gel condutor (utilizar hipoalergênicos se necessário)
Não aplicar sobre pele com dermatite ou radioterapia recente (aguardar cicatrização completa)

📌 As recomendações são baseadas nas diretrizes da Canadian Physiotherapy Association (CPA, 2010) e no consenso da literatura. Sempre avaliar cada paciente individualmente.

📖 Citações completas – ABNT

CONSELHO REGIONAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL DA 3ª REGIÃO (CREFITO-3). Portaria nº 185, de 18 de agosto de 2022. Dispõe sobre as diretrizes do exercício profissional do fisioterapeuta no âmbito hospitalar. São Paulo, 2022. Disponível em: https://crefito3.org.br/dsn/pdfs/2022/08/diretrizes-profissao-ambito-hospitalar.pdf. Acesso em: 27 mar. 2026.
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🩺 FisioGuia Fisioterapia